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Anpassungsstörungen
Anpassungsstörungen gehören zu den am häufigsten diagnostizierten Störungsbildern überhaupt. Ihr klinisches Anwendungsgebiet ist sehr breit gestreut. Durch die möglichen Zusätze wie "mit kurzer depressiver Reaktion" oder "mit längerer depressiver Reaktion" sowie auch "mit Angst und depressiver Reaktion gemischt" können sie ein Breitbandspektrum an Beeinträchtigungs- und Belastungsbildern abdecken.

Die Diagnose "Anpassungsstörung" wird im ICD-10* mit F43.2. kodiert. Zusätze wie "Anpassungsstörung mit kurzer depressiver Reaktion" respektive "längerer depressiver Reaktion" erhalten die Kodierung F43.20 respektive F43.21.

Die Diagnose ist einerseits wegen ihres breit definierten Anwendungsgebietes sehr häufig, aber wahrscheinlich auch aufgrund der Tatsache, dass der Begriff "Anpassungsstörung" relativ unverfänglich ist und nur wenig Stigmatisierendes an sich hat. Diese Unverfänglichkeit kommt auch vielen Patient/innen und Psychologen/innen entgegen, da die oft von den Krankenkassen eingeforderten Berichte selbstredend auch Diagnosen beinhalten müssen. Das unangenehme Gefühl, Diagnosen an Krankenkassen mitteilen zu müssen, welche den Datenschutz, zum Beispiel in der Schweiz, schon mit Füssen getreten haben, wird mit einer eher unverfänglichen Diagnose ein bisschen gemildert.

Nichtsdestotrotz beschreibt die Diagnose "Anpassungsstörung" sehr relevante, manchmal auch gravierende Belastungsstörungen und psychische Beeinträchtigungen, die einen hohen Leidensgrad für die Betroffenen nach sich ziehen können.

Symptome
Die Hauptsymptome dieser Störung sind depressive Verstimmung, Angst und soziale Verhaltensstörungen. Der Ausprägungsgrad sollte sich eher im leichten bis mittleren Bereich bewegen. Am ehesten wird das Auftreten dieses Symptom-Clusters als ein maladaptiver Prozess auf äußere psychosoziale und psychobiologische Stressoren erklärt. Die Symptomatik kann bis zu einem halben Jahr, in der chronischen Verlaufsform bis zu 2 Jahren bestehen. Ob sich eine solche psychische Veränderung durch einen externen Stressor negativ auf die Lebensführung auswirkt, ist sicher abhängig von der bestehenden Persönlichkeit, den Lebenserfahrungen des betroffenen Menschen und der individuellen Vulnerabilität für Lebensveränderungen. Das Problem mit dieser Diagnose ist die Weichheit der operationalisierten Diagnostikinstrumente. Die Übergänge zu leichten oder gar schwergradigen depressiven Störungen oder zu Angststörungen sind fließend und nicht klar definiert.

Diagnosen
Das Konstrukt der Anpassungsstörung ist die einzige Störung (neben der posttraumatischen Belastungsstörung, PTBS), bei der die neuen Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 ihre syndrombasierte Einteilung aufgegeben und das alte ätiologiebezogene Krankheitsverständnis beibehalten haben. Die Anpassungsstörung stellt eine Übergangskategorie zwischen Zuständen dar, die noch unter die normalen, angepassten und adäquaten Verarbeitungsmuster fallen, und solchen, die schweren psychiatrischen Störungen entsprechen.

Stressoren
Unabdingbare Voraussetzung für die Diagnose Anpassungsstörung ist das Vorliegen eines Stressors, wobei dieser nicht grundsätzlich traumatisierender Natur per se sein darf. Die Schwere des Stressors steht in keinem linearen Zusammenhang mit dem Typ und Ausmaß der Anpassungsstörung. Die Symptomatik muss sich nach ICD-10 im Allgemeinen innerhalb eines Monats (bis zu 3 Monate), gemäß DSM-IV innerhalb von 3 Monaten nach Auftreten des Stressors herausgebildet haben. Man kann akute Stressoren von chronischen Stressoren unterscheiden.

Akute Stressoren
Hierunter sind beispielhaft zu verstehen: Verlust von engen Bezugspersonen (Trennung, Scheidung, Wohnortwechsel, Tod), interpersonelle Konflikte im privaten und beruflichen Bezugsumfeld, schwere körperliche Erkrankungen (bei sich selber oder bei Nahestehenden), subjektiv existenz-/ lebensplanbedrohende Ereignisse (Arbeitsplatzverlust, Nichtbestehen von Prüfungen, Nichterreichen von Ausbildungs- und Berufszielen), juristische Auseinandersetzungen (evtl. sogar mit einschneidenden Folgen wie Verurteilung, Inhaftierung), Mobbing, Diskriminierung, Verfolgung, kriminelle Ereignisse, Unfälle. Auch positive Einzelereignisse wie Hochzeit, Schwangerschaft, Niederkunft, berufliche Beförderung, finanzielle Gewinne können überfordernd wirken und somit eine Anpassungsstörung auslösen.

Chronische Stressoren
Die 2. Form der Stressoren ist in chronischen, über eine längere Zeit bestehenden Belastungen zu sehen. Dies können eine schwierige finanzielle und berufliche Lage, dauerhafte Konflikte im privaten oder beruflichen Umfeld oder chronische Erkrankungen sein.

Die vorherrschenden Symptome geben die Richtung der Anpassungsstörung an:
  • Patienten mit einer Anpassungsstörung mit depressiver Stimmung zeigen eine affektive Beeinträchtigung. Hierbei können gedrückte Stimmung, Weinen, Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Selbstzweifel, aber auch Gereiztheit auftreten. Ebenso lassen sich auch verschiedene Ausprägungsformen von Suizidalität erkennen. Immerhin weisen doppelt so viele Patienten mit einer unterschwelligen reaktiven Depression Suizidgedanken auf, verglichen mit Patienten mit einer Major Depression. Während einer Anpassungsstörung treten innerhalb eines Intervalls von einem Monat regelmäßig suizidale Phänomene auf, bei einer Depression innerhalb von 3 Monaten, bei Borderline-Störungen innerhalb von 30 Monaten, bei Schizophrenien von 47 Monaten. So kann man sagen, dass Anpassungsstörungen gleich von Anfang an eine hohe Suizidalität aufweisen und somit eine nicht zu unterschätzende Gefahr für die Betroffenen darstellen.
  • Patienten mit einer Anpassungsstörung mit Angst können durch vorherrschende Ängstlichkeit, Panikattacken, Übererregbarkeit, Unruhe und Besorgnis beschrieben werden.
  • Patienten mit einer Anpassungsstörung mit Störung des Sozialverhaltens sind gekennzeichnet durch eine Veränderung des bisherigen Verhaltens in ihrem Umfeld. Sie fallen aus ihrer bisherigen Rolle heraus, erfüllen die Erwartungen der Umwelt an sie nicht mehr. Es kommt zu Gefühlen des Versagens, der Vernachlässigung und Vermeidung von Handlungen innerhalb ihres erwarteten Rollenbilds.
  • Jedoch sind auch Anpassungsstörungen mit anderen beherrschenden Gefühlszuständen möglich. Darunter fallen selbst- und fremdaggressive Handlungen, aggressiv getönte Gefühle wie Ärger, Wut, Zorn, eher depressiv getönte Gefühle wie Schuldgefühle, Scham. Auch vegetative Symptome wie Schlaf-, Appetit- und Libidostörungen sowie somatoforme und sogar dissoziative Symptome können auftreten.
  • Mischformen aller dieser jeweiligen Zustände sind möglich und dann als "Angst und depressive Reaktion gemischt" oder als "mit vorwiegender Störung von Gefühlen und Sozialverhalten" zu kategorisieren. Dauer. Als Zeitkriterium nach ICD-10 sind bis zu 4 Wochen für die kurze depressive Reaktion bzw. nicht länger als 2 Jahre für die längere depressive Reaktion anzusehen. Im Allgemeinen halten die Symptome nicht länger als 6 Monate an (Ausnahme längere depressive Reaktion). Die Symptome präsentieren sich wie bei jeder anderen affektiven Störung, jedoch erfüllen sie nicht komplett deren Kriterien.

  • Verlauf und Prognose
    Diagnostische Schwankungen. Allgemein ausgedrückt ist die Anpassungsstörung als eine psychische Veränderung mit vorübergehendem, gutartigem Charakter anzusehen. Die Diagnose der Anpassungsstörung zeigt jedoch gewisse Schwankungen in ihrer Stabilität. So wechselten vom Anfang einer konsiliarpsychiatrischen Untersuchung bis zur Entlassung die "Arbeitsdiagnosen" Anpassungsstörung und Major Depression in 22±50%. Ähnliche diagnostische Schwankungen fanden auch Malt und Mitarbeiter, die zum Schluss kommen, dass die klinischen Leitlinien,Diagnostische Schwankungen. Allgemein ausgedrückt ist die Anpassungsstörung als eine psychische Veränderung mit vorübergehendem, gutartigem Charakter anzusehen. Die Diagnose der Anpassungsstörung zeigt jedoch gewisse Schwankungen in ihrer Stabilität. So wechselten vom Anfang einer konsiliarpsychiatrischen Untersuchung bis zur Entlassung die "Arbeitsdiagnosen" Anpassungsstörung und Major Depression in 22±50%. Ähnliche diagnostische Schwankungen fanden auch Malt und Mitarbeiter, die zum Schluss kommen, dass die klinischen Leitlinien, die eine Anpassungsstörung und eine Major Depression differenzieren helfen sollen, dafür nicht geeignet sind.

    Verlauf
    Durch das vorgegebene Zeitkriterium dauert eine Anpassungsstörung mit Ausnahme der auch längeren depressiven Störung lediglich bis zu 6 Monaten. Allerdings zeigen manche Studien auch eine mittlere Dauer von 8±9 Monaten, wobei Jugendliche eine längere Dauer bis zur Remission aufweisen. Langzeitprognose. Ca. 80% der Patienten mit Anpassungsstörungen zeigen nach 5 Jahren völlige Symptomfreiheit, 20% sind eher als chronisch anzusehen. Ähnliche Daten liefert eine andere Studie, wobei hier zwischen erwachsenen und jugendlichen Patienten unterschieden werden muss, denn Jugendliche haben im Vergleich zu Erwachsenen einen oft schwierigeren Verlauf. In einem 5-Jahres-Follow-upwaren 71% der Erwachsenen und nur 44% der Jugendlichen nach 5 Jahren in psychiatrisch unauffälliger Verfassung. Im Vergleich zu der Erwachsenengruppe kam es bei den Jugendlichen zu mehr depressiven Episoden, zu mehr Alkoholproblemen und in 6% im weiteren Verlauf zu einer Schizophrenie. Allerdings waren mit 2% weniger Jugendliche durch Suizid verstorben als Erwachsene (4 %). In einem anderen 5-Jahres-Follow-up zeigten sich jedoch eher ungünstigere Daten. Hier waren nach 5 Jahren nur 59% in einem guten psychischen Zustand, 45% erlitten in diesem Zeitraum eine erneute Anpassungsstörung, 10% eine Angststörung, 17% eine schwere depressive Episode und bei 10% lag Substanzmissbrauch vor.

    Prognostische Faktoren
    Neben dem jugendlichen Alter verschlechtern die Prognose wohl auch im Vordergrund der Symptomatik stehende selbstschädigende Impulse oder Handlungen. Untersuchungen weiterer verlaufsprognostisch zu wertender Faktoren gibt es leider nicht. Ob und warum sich aus einer Anpassungsstörung eine Depression entwickeln kann, ist ebenfalls nicht bekannt. Gründe für diese Wissenslücken sind in der unklaren diagnostischen Lage dieses Störungsbildes zu sehen.

    Therapie
    Psychotherapeutische Intervention
    Die Grundzüge der psychotherapeutischen Intervention bei Patienten mit einer Anpassungsstörung bestehen in den Elementen Orientierung schaffen, Realitätsklärung, Förderung von Ressourcen, Aufbau von Copingstrategien und Wiederherstellung des Gefühls der Eigenkontrolle. Solche Interventionen können von ärztlichen/ supportiven Gesprächen bis hin zur Krisenintervention/ Kurzzeittherapie reichen. Allerdings gab es lange Zeit keine spezifischen psychotherapeutischen Programme und Psychotherapiestudien bei Anpassungsstörungen. Dies verwundert in Anbetracht der bereits langen Existenz dieser Diagnose. Formen von Beratung, tiefenpsychologisch-psychodynamische Kurzzeittherapie oder kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren sowie Modifikationen bewährter Kriseninterventionsprogramme werden empfohlen. Auch gesprächspsychotherapeutische Techniken zeigten sich in neueren Untersuchungen bei Anpassungsstörung gut wirksam. Ebenso gibt es erste Ansätze, mit der sich bereits bei PTBS als wirksam erweisenden EMDR-Technik (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) zu arbeiten. Spezifische Programme. Erst in den letzten Jahren wurden spezifische Programme entwickelt, die im Folgenden zur Orientierung kurz aufgelistet werden sollen:
  • Psychotherapie-Behandlungsmaterial für Therapie und Beratung bei Anpassungsstörungen
  • Weisheitstherapie für die speziell definierte Subgruppe "Verbitterungssyndrom"
  • Therapieprogramm für Anpassungsstörungen (TAPS)
  • "Ich-stärkende Psychotherapie im älteren Leben" Bisher sind 2 spezielle Psychotherapieformen randomisiert-kontrolliert untersucht worden:
    - die "Spiegel-Psychotherapie"
    - die "aktivierende Intervention"

    Letztere Studie diente sogar als Grundlage für die Erstellung einer Leitlinie für die Behandlung von Anpassungsstörungen in Dänemark.

    Psychopharmakologische Intervention
    Bisher gibt es kein Medikament mit der Zulassung für Anpassungsstörungen, sodass symptomatisch mit Benzodiazepinen und Antidepressiva je nach Symptomart, -ausprägung, -dauer und individueller Krankheitsvorgeschichte behandelt wird. Allgemein sollten Patienten mit einer bekannten Depression jedoch auf jeden Fall antidepressiv behandelt werden. Psychopharmakologische Studien. Der bisherige Stand der psychopharmakologischen Untersuchungen zu Anpassungsstörungen ist überschaubar und zehrt vor allem von Studien aus den 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts. Zu speziellen Wirkstoffen oder Wirkstoffgruppen gibt es einige Erkenntnisse aus diesen Studien. Daneben existieren aber auch nicht placebokontrollierte Studien zu SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer), Venlafaxin, Buspiron oder Mirtazapin und Amphetaminderivaten. Patienten mit einer vorherrschenden ängstlichen oder depressiven Symptomatik, deutlichen Stimmungsschwankungen oder Suizidalität profitieren von einer psychopharmakologisch antidepressiven Behandlung.

    Antidepressiva
    Neue Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit depressiver Reaktion von einer begleitenden antidepressiven Therapie profitieren, wobei diese Gruppe sogar schneller auf Antidepressiva anspricht als Patienten mit Major Depression Dieses Ergebnis ist allerdings kritisch zu bewerten: Die teilweise sogar doppelt so hohe Ansprechrate auf Antidepressiva bei Patienten mit einer Anpassungsstörung gegenüber Patienten mit einer Major Depression könnte auch auf den typischerweise ohnehin großen Anteil an zeitlich selbstlimitierten Anpassungsstörungen zurückzuführen sein und sollte somit eher zu einem sehr bedachten Einsatz von Antidepressiva bei Anpassungsstörungen führen.

    Soziotherapeutische Intervention
    Die Ursache bzw. der Auslöser einer Anpassungsstörung ist ja in äußeren Einflussfaktoren zu sehen, die auf das mehr oder wenig gut darauf vorbereitete Individuum treffen. Durch Schaffung eines geeigneten sozialen ambulanten Hilfesystems in privaten, sozialen oder beruflichen Bereichen kann es u.U. gelingen, den Druck des Einflussfaktors so weit zu reduzieren, dass die Stressbewältigungskompetenzen des Patienten wieder von sich aus greifen und diese Situationen ohne Überforderung des eigenen Copingsystems gemeistert werden können.
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